近年來，隨著我市保險行業市場的發展，保險合同糾紛也呈現出多樣化、復雜化等特點，法院審理案件的難度逐漸增大，市中院通過梳理保險合同糾紛案件，提煉總結出8個具有典型意義的案例，其中包括機動車損失保險、意外傷害保險、健康保險、雇主責任保險等類型。2月4日，張家口市中院召開新聞發布會，向社會發布保險合同糾紛典型案例↓↓↓

案例一:  

合同約定了第一受益人，并未授權投保人或被保險人主張保險金，應向投保人或被保險人及第一受益人釋明相關的訴權

基本案情

2019年6月14日，史某駕駛冀Gxxxx重型牽引車發生側翻，造成車輛受損，史某死亡的交通事故，史某負事故全部責任。登記于史某名下的事故車輛由繼承人轉讓給薛某某。事故車輛在某保險公司投有機動車損失險和不計免賠，保險期間2019年3月10日到2020年3月9日，保單中載明第一受益人為“某租賃公司”。史某以貸款的方式購買事故車輛，某銷售公司提供擔保。截至案件審結前，貸款尚未清償完畢。

裁判結果

一審法院經審理認為，雖然車輛登記信息并未變更，但薛某某已經購買該車輛，屬于對保險標的具有權利的主體。案涉保險合同合法有效，某保險公司應當按照約定對事故車輛的損失向薛某某承擔賠償責任。

某保險公司不服提出上訴，二審法院向某銷售公司了解事故車輛情況，查明貸款尚未清償完畢。二審法院認為，保單中載明了第一受益人，薛某某雖受讓該事故車輛，但未能提交證據證明其得到第一受益人的授權，故應在確定第一受益人的意思表示的情況下確定薛某某是否能夠獲得保險金。

案例意義

一般來說，保險合同的投保人、被保險人及受益人都屬于與保險標的具有利益的主體，均可以基于合同的約定向保險人主張權利。本案中，保單中明確約定了第一受益人，即在基于合同主張保險利益的時候存在順位。保險合同亦屬于合同范疇，應當以尊重當事人意思自治作為審理案件的思路。存在第一受益人的情況，車輛一般是被保險人通過貸款購買，貸款人（或擔保人）要求設立其為第一受益人，這是保障債權實現的一種手段，符合法律規定。如在沒有授權的情況下，直接認定投保人、被保險人具有保險利益而進行判決，將對第一受益人的權益造成侵害。本案中的車輛轉讓行為發生在事故之后，根據保險法的規定，出險時被保險人應當對保險標的擁有保險利益，顯然薛某某不符合上述條件，雖在事發后經繼承人受讓保險標的車輛，也應當取得第一受益人的授權。第一受益人作為對保險標的具有獨立請求權的主體，應當向其釋明有關的訴訟權利義務及法律后果，在此基礎上再行對投保人或被保險人是否具備領取保險金的資格進行判斷。

案例二：

車輛損失與事故發生不具有直接因果關系的部分保險人不承擔保險理賠責任

基本案情

2018年10月4日，張某駕駛京Nxxxx號小型汽車與李某某駕駛的冀Gxxxx號小型汽車發生碰撞，造成兩車受損的交通事故，張某承擔事故全部責任。京Nxxxx號小型汽車的被保險人為某公司，該車在某保險公司投保機動車損失險及不計免賠，保險期間2017年11月18日至2018年11月17日。某公司申請法院對京Nxxxx號小型汽車的損失進行鑒定，結論為：128880元。某保險公司認為部分維修項目與事故之間因果關系不能確定，遂提出因果關系及必要損失額的鑒定申請，某公司拒絕向鑒定機構提供車輛，因果關系鑒定機構依據車輛損失鑒定中的圖片及某保險公司出險、查勘時的照片進行鑒定，結論為：京Nxxxx號小型汽車因本次事故造成的具有因果關系的合理損失維修金額為53390元。

裁判結果

案涉事故車輛系某公司購買的二手車，某保險公司對車輛的損壞是否存在非本次事故所致提出異議符合常理。在因果關系鑒定過程中，事故車輛一直由某公司控制，其拒絕向鑒定機構提供車輛進行因果關系鑒定，亦未能就損失系事故直接造成提供證據，應當承擔舉證不能的不利后果。因果關系鑒定程序合法，鑒定依據充分，能夠作為認定本案事實的依據。

案例意義

機動車損失保險合同，旨在對保險事故直接導致的損失進行填補，合同雙方應當合理主張權利并善意履行義務。在二手車及使用年限較長的車輛發生保險事故時，可能存在零部件自身磨損或其他情況導致的損失。根據常識對明顯超過合理損失或者存在合同一方出于某種目的，不能善意履行義務的前提下（如本案中某公司拒絕向鑒定機構提供車輛），應當向各方當事人釋明有關的訴訟權利，并對各方在案件中的舉證責任予以明確。

案例三：

保險人遲延定損所發生的營運損失應否支持

基本案情

某公司所有的冀Gxxxx號車在2018年11月9日發生單方事故，造成車輛損失，經評估，車輛停運每日損失為559元。該車輛在某保險公司處投保有機動車損失保險，事故發生在保險期限內。事發后，某保險公司至鑒定日未給受損車輛定損，亦未協商賠償。

裁判結果

本案爭議的主要是某保險公司未能在約定的期間內對車輛進行定損，由此所發生的停運損失其應否承擔。法律明確規定了保險人定損的期間，雙方對此均無異議，某保險公司應當依法履行其定損義務。某公司在事故發生之后及時報險，但車輛停放的地點并非由某保險公司所指定，現有證據亦無法確定某公司就停車場的位置及相關信息向某保險公司進行告知，故不能證實事故車輛未能及時定損系由于某保險公司的過錯造成。車輛的維修并不以定損作為絕對的前置程序，某公司完全能夠通過自行維修的方式減少損失。基于此，某公司主張的停運損失缺乏必要的事實依據。

案例意義

機動車損失保險合同，賠償的最高額是車輛的實際價值或同等價值的車輛實物，彌補的是事故造成的車輛直接損失。此類案件的賠償實際涉及兩方面的賠償：一是根據保險合同約定，保險人應對事故車輛進行賠償；二是一方當事人未能及時履行給對方造成預期損失，即違約產生的損失賠償。

保險合同屬于雙務合同，即締約雙方在享受權利的同時也應當履行相應的義務。基于此，因一方當事人因違反合同義務而給對方造成的損失，應當承擔相應的違約責任。本案中，保險人勘驗定損，應當建立在具備勘驗定損條件的基礎上，保險人對保險標的情況不知情，不具備定損條件，不能認定其具有過錯，因此不應承擔賠償損失的責任。在確定賠償額度時，除了過錯行為本身，還應當考慮過錯行為對損失應產生的作用力（參與度）。此外，保險合同的任何一方，應當在事故發生后采取積極的措施避免損失的擴大，該項義務除在合同中具有約定外，還符合民法典合同編的相關規定。

案例四：

醫療保險中“既往癥”的認定

基本案情

2019年4月11日，周某某在某保險公司投保醫療保險，約定：惡性腫瘤醫療費用補償200萬元，一般醫療費用補償200萬元，免賠額1萬元。保險期間自2019年4月12日零時起至2020年4月11日24時止。2019年5月28日，周某某因腿部疼痛到醫院住院，被診斷為皮膚病、右小腿軟組織感染。2019年9月23日，周某某因過敏性鼻炎到醫院門診手術治療。某保險公司收到理賠申請后出具拒賠通知書，理由為：被保險人在私立醫院就診。某保險公司認為周某某腿部疾病是由于皮膚病引發，十年前其曾患過銀屑病，此次的疾病是由銀屑病病發導致，故不符合約定的理賠條件。

裁判結果

某保險公司認為周某某此次患病系既往癥所致，不符合理賠條件。保險條款中約定“在獲得被保資格前所患既往癥，保險人不承擔給付保險金責任”，對“既往癥”的釋義在合同條款中表述為“指在被保險人獲得被保資格之前罹患的被保險人已知或應該知道的有關疾病或癥狀。包括但不限于以下情況：1.被保險人獲得被保資格前，醫生已有明確診斷，長期治療未間斷；2.被保險人獲得被保資格前，醫生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；3.被保險人獲得被保資格前發生，未經醫生診斷和治療，但癥狀已經顯現足以促使一般普通謹慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護理的病癥”。根據條款中對既往癥的表述字義內容和內涵，并不包括曾經患病經治愈后又發病的情形，結合周某某的診斷情況，不存在合同約定的既往癥的情形，某保險公司的抗辯缺乏事實依據，應當承擔理賠責任。

案例意義

保險合同一般包含條款、保單及相關投保憑證，本案中對“既往癥”的釋義體現在合同條款中，屬于保險合同的組成部分，應當作為裁判的依據。保險人在被保險人出具理賠申請的同時，取得對被保險人過往就醫證據的調取權利，其抗辯的符合既往癥的情形，應當承擔舉證證明責任。

案例五：

意外傷害保險中以殘疾等級對應比例賠付保險金的條款并非免責條款，保險人對條款的提示及說明的對象僅為投保人

基本案情

2019年9月9日，阮某、阮某某乘坐阮某海駕駛的冀Gxxxx號小型轎車發生事故，造成乘車人阮某死亡、阮某某受傷，阮某海承擔事故的全部責任。2019年9月2日，阮某海為該車輛在某保險公司投保人身意外傷害保險，意外傷害險每人20萬元，意外傷害醫療險2萬元，意外住院定額給付18000元。阮某某請求賠償的損失為114222元。某保險公司主張按保險合同中注明的殘疾等級比例賠付。

裁判結果

雙方對保險合同的成立均無異議，爭議的是以殘疾等級比例賠付保險金的條款是否發生效力。對投保的過程，向案外人阮某彥了解情況，阮某彥從事保險代理業務，阮某海通過其介紹進行投保，并由其代為手機操作。本案中，阮某彥既是某保險公司的業務代辦，同時是阮某海的投保代理人，雖然投保并非本人完成，但已經交納保費，且阮某海因事故造成阮某死亡已向某保險公司進行了理賠，故應當視為其對保險合同及相關條款予以認可，某保險公司主張的比例賠付條款對阮某海發生效力。阮某某作為乘車人受傷，亦應當以保險合同責任條款作為保險金計算依據。

案例意義

人身意外類保險產品，一般以殘疾等級對應的比例賠付保險金，而大部分案例都根據保險法司法解釋（二）的規定將上述條款認定為免責條款，從而以保險人不能提供證據證明盡到提示說明義務為由，依據人身損害賠償司法解釋的規定將護理費、誤工費、殘疾賠償金、被撫養人生活費等均確定為賠償范圍。此類案件中，判斷上述賠付保險金的條款是否屬于免責條款應當作為裁判的依據。首先，此類案件屬于合同糾紛案件，保險人系基于合同在發生約定的保險事故后承擔保險金給付責任，故保險人所應當承擔的責任，應當以合同約定的為準。其次，保險法司法解釋（二）中規定的免除責任條款情形，應當在確定保險人責任的情況下，對責任的免除約定內容才以該法律規定作為判斷依據。結合以上兩點，對比本案中的理賠條款，系約定保險人責任的條款，屬于列明性條款，并非免責條款。另外，提示說明義務所對應的主體是投保人，被保險人是否知曉合同條款內容并不能作為認定本案事實的依據。

案例六：

殘疾保險金與殘疾賠償金的區別

基本案情

2019年10月2日，楊某在某游樂園參加娛樂項目時從高處滑落受傷，經鑒定為十級傷殘。某游樂園在某保險公司投保了團體意外傷害保險，每人保額500000元；投保附加意外費用補償團體醫療保險，每人保額10000元。事發后，某保險公司向楊某賠付醫療費用10000元和殘疾保險金50000元。楊某再次向某游樂園、某保險公司主張各項損失126944.64元。

裁判結果

一審法院認為，某游樂園已為消費者投保了相應的意外身故、傷殘保險及附加醫療費保險，故楊某的損失應先由某保險公司在保險限額內賠償，不足部分由某游樂園承擔賠償責任。支持楊某主張的醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費及殘疾賠償金等各項損失共計103252.17元，由某保險公司承擔。

某保險公司不服，提出上訴。二審法院認為，本案中存在兩個法律關系，一是楊某與某保險公司之間的保險合同關系。某保險公司按照保險合同約定支付楊某殘疾保險金50000元和醫療費用補償10000元，已經履行保險理賠責任。二是楊某與某游樂園之間的侵權關系。某游樂園開設的蹦床和旱雪項目，具有較高危險性，其應當盡到安全保障義務，確保游客在運動游玩時的人身安全。綜合考慮雙方的過錯，某游樂園作為公共場所的管理人，未盡到安全保障義務，故應對楊某的損害承擔60%的賠償責任，楊某在娛樂的過程中未盡到注意自身安全義務，應自行承擔40%的責任。某游樂園應賠償楊某91951.3元。

案例意義

殘疾保險金與殘疾賠償金系基于不同的法律關系產生，前者由投保人、被保險人或受益人與保險人之間形成保險合同關系，保險人承擔責任所給付的是殘疾保險金；后者系由侵權關系根據法律規定確定的賠償項目之一。根據保險法第四十六條的規定，被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。本案中，楊某基于保險合同獲賠殘疾保險金后，仍有權以某游樂園未盡到安全保障義務為由請求其承擔侵權賠償責任。

案例七：

保險人應當對其正確行使合同解除權承擔舉證證明責任

基本案情

2016年9月12日，段某某為其父段某向某保險公司投保惡性腫瘤疾病保險，并交納保險費6056元，保險期間自2016年9月13日零時起至2021年9月12日二十四時止，基本保險金額為50000元/份×4份＝200000元。2017年5月17日，段某因肺部惡性腫瘤入住醫院治療，同年6月25日病故。某保險公司出具《理賠決定通知書》，以投保前疾病未如實告知，違反保險法第十六條為由解除合同并不承擔保險金給付責任。投保前，段某曾因病于2016年7月12日入住醫院治療，被診斷為原發性支氣管肺癌（右側）阻塞性肺炎，同年7月23日出院。

裁判結果

本案爭議的是 “理賠決定通知書”是否發生解除合同的法律后果。保險法第十六條規定，投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務，保險人自知道之日起，三十日內可以解除合同。保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任。保險法司法解釋（二）第八條規定，保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持。某保險公司在核查的過程中發現段某在投保前已經確診肺部腫瘤，隨即作出了理賠決定書，其中所體現的日期2017年11月23日，系某保險公司業務人員自行書寫，段某某對此不予認可，陳述其幾個月后才收到。某保險公司對其以上陳述意見，應當提交證據佐證，但無其他證據證實段某某簽收日期符合法律規定的期間。故某保險公司無法證明其在法律規定的30日內行使合同解除權，故理賠決定書不能發生解除合同的法律后果，某保險公司應當承擔給付保險金的責任。

案例意義

因投保人未能盡到如實告知義務足以影響保險人是否承保或提高保費的，保險人不予承擔保險責任需以保險人正確行使合同解除權作為前提條件，即保險人需按照法律規定的期間行使合同解除權，隨后才具有拒絕理賠的理由。保險人行使合同解除權，除應當在保險法規定的三十日內之外，還應當符合民法典合同編有關解除合同的規定。

案例八：

雇主責任保險的理賠是否應當依據合同約定作出判斷

基本案情

某運輸公司因工作需要雇傭王某某為駕駛員，2019年5月23日，王某某駕駛貨車裝煤時，不慎從車上掉下摔傷。經鑒定為：1.玖級傷殘；2.玖級傷殘；3.拾級傷殘；4.拾級傷殘。某運輸公司在某保險公司處投有雇主責任保險，保險期間自2018年12月4日零時起至2019年12月3日二十四時止；每人傷亡責任限額200000元，每人醫療費用責任限額20000元，每次事故每人醫療費用免賠額200元。

裁判結果

本案爭議的是王某某所遭受損害應否按保險條款中約定的以殘疾等級對應的比例進行賠償。保險法第六十五條規定，責任保險是指以被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險。本案中，某運輸公司向某保險公司投保的是雇主責任險，以某運輸公司應當向王某某承擔的賠償責任作為保險合同標的。王某某在提供勞務過程中遭受人身損害，某運輸公司應當依照侵權的法律規定，根據其過錯程度承擔相應的賠償責任，某保險公司應當基于雇主責任險的保險標的，對某運輸公司承擔責任的部分承擔保險金給付責任。

案例意義

責任保險的實質系替代性責任，即投保人所應當承擔的責任由保險人代為承擔。此類案件應當首先以投保人應承擔賠償責任的基礎法律關系確定賠償的范圍和數額，之后再行確定保險人的理賠責任。實踐中，雇主責任保險條款與人身保險條款類似，以殘疾等級對應的比例賠償保險金，顯然這與責任保險的概念相違背，在約定內容與法律規定相互抵觸的情況下，應當按照法律規定作出判斷。在責任保險類的合同案件中，應當規范裁判尺度，以期對制式保險合同條款予以規范。